Caso Clínico
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Datos de identificación
Paciente: Masculino de 67 años
Motivo de consulta
"Tengo fiebre, tos con flema y me falta el aire desde hace varios días."
Historia de la enfermedad actual
Paciente masculino de 67 años que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de cinco días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, escalofríos, tos productiva con expectoración amarilloverdosa y dolor torácico de tipo pleurítico localizado en el hemitórax derecho, que aumenta con la inspiración profunda y la tos.
Refiere además disnea progresiva inicialmente durante grandes esfuerzos y posteriormente al caminar distancias cortas, acompañada de fatiga, disminución del apetito y malestar general.
Niega hemoptisis, vómitos o contacto conocido con pacientes con tuberculosis.
Debido a la persistencia de los síntomas y al aumento de la dificultad respiratoria decide acudir al hospital para evaluación médica.
Antecedentes personales patológicos
Hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años, en tratamiento con losartán.
Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 8 años, tratada con metformina.
Exfumador de 30 paquetes/año; suspendió el hábito hace 6 años.
Niega alergias medicamentosas conocidas.
Vacunación antineumocócica incompleta.
Antecedentes familiares
Padre fallecido por infarto agudo de miocardio.
Madre con diabetes mellitus tipo 2.
Examen físico
Signos vitales
Temperatura: 38.8 °C
Presión arterial: 132/78 mmHg
Frecuencia cardíaca: 108 lpm
Frecuencia respiratoria: 26 rpm
Saturación de oxígeno: 89% al aire ambiente
Estado general
Paciente consciente, orientado, febril, con facies de enfermedad aguda y dificultad respiratoria leve.
Cabeza y cuello
Mucosas ligeramente secas.
Sin adenopatías palpables.
Tórax
Disminución de la expansión del hemitórax derecho.
A la palpación se aprecia aumento del frémito vocal en la base pulmonar derecha.
A la percusión existe matidez en la región basal derecha.
A la auscultación se identifican estertores crepitantes inspiratorios y disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha.
Sistema cardiovascular
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
Abdomen
Blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias.
Extremidades
Sin edema.
Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Estudios de laboratorio
Hemograma
Leucocitos: 17,500/mm³
Neutrófilos: 88%
Hemoglobina: 13.6 g/dL
Plaquetas: 295,000/mm³
Química sanguínea
Glucosa: 186 mg/dL
Creatinina: 1.0 mg/dL
Urea: 32 mg/dL
Proteína C reactiva (PCR): 180 mg/L (elevada)
Procalcitonina: 3.2 ng/mL (elevada)
Gasometría arterial
pH: 7.44
PaO2: 61 mmHg
PaCO2: 35 mmHg
Saturación: 90%
Cultivo de esputo
Crecimiento de Streptococcus pneumoniae sensible a ceftriaxona.
Hemocultivos
Negativos.
Estudios de imagen
Radiografía de tórax
Infiltrado alveolar con consolidación del lóbulo inferior derecho y broncograma aéreo, compatible con neumonía lobar.
Diagnóstico
Diagnóstico principal
Neumonía adquirida en la comunidad por Streptococcus pneumoniae.
Diagnósticos asociados
Insuficiencia respiratoria hipoxémica leve.
Diabetes mellitus tipo 2.
Hipertensión arterial.
Tratamiento
Hospitalización en sala de medicina interna.
Oxigenoterapia mediante cánula nasal para mantener saturación mayor del 92%.
Ceftriaxona 2 g intravenosa cada 24 horas.
Azitromicina 500 mg intravenosa cada 24 horas.
Hidratación intravenosa.
Paracetamol 1 g cada 8 horas si presenta fiebre.
Control estricto de glucemia con insulina según protocolo.
Fisioterapia respiratoria y movilización temprana.
Monitoreo continuo de signos vitales y saturación de oxígeno.
Evolución clínica
Durante las primeras 48 horas persistió febrícula y tos productiva, con mejoría progresiva de la disnea gracias a la oxigenoterapia y al tratamiento antibiótico.
Al cuarto día desapareció la fiebre, disminuyeron los marcadores inflamatorios y la saturación de oxígeno alcanzó 95% respirando aire ambiente.
El paciente completó siete días de antibióticos, evolucionó favorablemente y fue dado de alta con tratamiento oral, indicaciones de completar el esquema antibiótico, control por consulta externa y vacunación antineumocócica e influenza para prevenir nuevos episodios.
