Un paciente masculino de 59 años acudió a evaluación cardiovascular preoperatoria rutinaria antes de cirugía urológica programada por adenocarcinoma prostático de bajo riesgo.
Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial sistémica y tabaquismo previo de aproximadamente 4 paquetes-año, habiendo cesado hace cuatro décadas. Durante el interrogatorio, el paciente refirió disnea de esfuerzo de intensidad leve, clasificable como clase funcional II, síntoma que había atribuido inicialmente a su edad y condición física.
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La historia social reveló una relación monógama estable durante más de veinte años, sin antecedentes de prácticas sexuales de alto riesgo ni infecciones de transmisión sexual diagnosticadas previamente.
Esta información resultó fundamental para contextualizar los hallazgos posteriores y orientar el diagnóstico hacia una infección latente de larga evolución.
Hallazgos diagnósticos
La angiografía por tomografía computarizada con contraste reveló un hallazgo inesperado: un aneurisma aórtico de dimensiones extraordinarias que medía 114 × 94 × 93 mm, involucrando predominantemente el arco aórtico.
Adicionalmente se identificaron dilataciones en la aorta ascendente media (49 × 48 mm), arco aórtico distal (31 × 28 mm) y aorta torácica descendente proximal (26 × 25 mm). La morfología y diámetro máximo del aneurisma indicaban riesgo inminente de ruptura.
El ecocardiograma transtorácico documentó regurgitación aórtica y confirmó la dilatación significativa. Los estudios serológicos confirmaron infección sifilítica activa con VDRL reactivo en dilución 1:32 y prueba de hemaglutinación para Treponema pallidum (TPHA) positiva. Las pruebas para VIH y hepatitis virales resultaron negativas.
Tratamiento y evolución
Previo a la cirugía, se inició tratamiento con benzatina penicilina G a dosis de 2.4 millones de unidades intramusculares semanalmente durante tres semanas, siguiendo las guías para manejo de sífilis terciaria.
La corrección quirúrgica se realizó mediante esternotomía mediana con reemplazo completo de la aorta ascendente y todo el arco aórtico utilizando un injerto de Dacron de 28 mm. El procedimiento requirió paro circulatorio hipotérmico profundo a 20°C durante 35 minutos, con perfusión cerebral anterógrada selectiva continua. Los troncos supraaórticos se reimplantaron en bloque utilizando técnica de isla. El tiempo de circulación extracorpórea fue de 2 horas con 23 minutos.
El período postoperatorio se complicó con derrame pleural izquierdo que requirió toracocentesis y episodio transitorio de delirio con mioclonías en extremidad superior. La evaluación neurológica con estudios de imagen no identificó lesiones estructurales, y los síntomas se resolvieron completamente con medidas de soporte.
El análisis histopatológico demostró cambios ateroscleróticos avanzados con calcificación distrófica coexistiendo con infiltrados inflamatorios ricos en células plasmáticas que afectaban el vasa vasorum, patrón característico de aortitis sifilítica. Esta presentación mixta sugiere la interacción entre procesos infecciosos crónicos y enfermedad degenerativa vascular.
Al segundo mes de seguimiento, el paciente mostró recuperación clínica completa con mejoría de la capacidad funcional y resolución de las molestias torácicas. Los títulos de VDRL disminuyeron de 1:32 a 1:8, indicando respuesta serológica adecuada. Se estableció protocolo de vigilancia a largo plazo con seguimiento serológico y estudios de imagen periódicos.
Discusión
Este caso destaca varios aspectos fundamentales en el manejo contemporáneo de la sífilis cardiovascular. Primero, de acuerdo a Henrique Madureira Da Rocha Coutinho et al.,ejemplifica cómo las manifestaciones terciarias pueden permanecer clínicamente ocultas durante décadas, descubriéndose de manera incidental.
La presentación con síntomas mínimos contrasta dramáticamente con la magnitud del aneurisma, subrayando la importancia de mantener bajo umbral para estudios de imagen ante cualquier síntoma cardiovascular inespecífico.
La distribución anatómica predominante en el arco aórtico representa una desviación del patrón clásico de aortitis sifilítica, que típicamente afecta la aorta ascendente tubular. Esta morfología atípica puede reflejar cambios en el fenotipo de la enfermedad cuando ocurre en individuos mayores con aterosclerosis concomitante, donde ambos procesos actúan sinérgicamente acelerando la degeneración vascular.
El tamaño extraordinario del aneurisma, superando los 11 centímetros, lo posiciona entre los aneurismas torácicos sifilíticos más grandes documentados en la literatura moderna. La mayoría de aneurismas sifilíticos actuales se detectan entre 55 y 80 mm, con reportes excepcionales por encima de 90 mm. Aneurismas gigantes superiores a 110 mm son extraordinariamente infrecuentes, particularmente con predominio del arco aórtico.
