Caso clínico: Neumonía adquirida en la comunidad
Datos del paciente
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Edad: 68 añosSexo: Femenino
Motivo de consulta
"Tengo fiebre, tos con flema y me cuesta respirar desde hace cuatro días."
Historia de la enfermedad actual
Paciente de 68 años que consulta por fiebre de hasta 39 °C, tos productiva con esputo amarillo-verdoso, dificultad para respirar al caminar, escalofríos y dolor en el lado derecho del tórax que aumenta al respirar profundamente y al toser.
Refiere disminución del apetito y malestar general.
Antecedentes personales
Hipertensión arterial controlada.
Exfumadora (20 años de tabaquismo).
No alergias medicamentosas conocidas.
Vacunación contra influenza incompleta.
Examen físico
Temperatura: 38.9 °C
Presión arterial: 130/80 mmHg
Frecuencia cardíaca: 105 lpm
Frecuencia respiratoria: 26 rpm
Saturación de oxígeno: 90% al aire ambiente
En la auscultación pulmonar se observan estertores crepitantes en la base del pulmón derecho y disminución del murmullo vesicular en esa zona.
Exámenes complementarios
Hemograma: leucocitos 16,500/µL con predominio de neutrófilos.
Proteína C reactiva: elevada.
Radiografía de tórax: consolidación en el lóbulo inferior derecho, compatible con neumonía.
Gasometría arterial: hipoxemia leve.
Diagnóstico
Neumonía adquirida en la comunidad con compromiso del lóbulo inferior derecho.
Plan de tratamiento
Hospitalización para vigilancia clínica.
Oxigenoterapia para mantener saturación de oxígeno mayor al 92 %.
Inicio de antibióticos según protocolo institucional.
Antipiréticos para el control de la fiebre.
Hidratación adecuada.
Fisioterapia respiratoria según evolución.
Monitoreo de signos vitales y respuesta al tratamiento.
Evolución
Después de 72 horas de tratamiento, la paciente presenta mejoría clínica, disminución de la fiebre, menor dificultad respiratoria y mejor saturación de oxígeno.
Es dada de alta con tratamiento antibiótico por vía oral y seguimiento ambulatorio.
