Paciente traído al servicio de urgencias por presentar pérdida súbita de la fuerza en el lado derecho del cuerpo, dificultad para hablar y desviación de la comisura labial hacia la izquierda, iniciados aproximadamente una hora antes de su ingreso.

Historia de la Enfermedad Actual

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Paciente masculino de 68 años que, mientras desayunaba en su domicilio, comenzó de manera brusca con debilidad en el brazo y la pierna derecha, incapacidad para sostener objetos y dificultad para caminar. Su esposa notó además que presentaba alteración del habla, pronunciando palabras incomprensibles, desviación de la boca hacia el lado izquierdo y dificultad para responder preguntas sencillas. Los síntomas iniciaron aproximadamente 50 minutos antes de llegar al hospital. No presentó pérdida del conocimiento, convulsiones ni traumatismos. Fue trasladado inmediatamente al servicio de emergencias.

Antecedentes Personales

· Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años. · Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años. · Dislipidemia. · Fibrilación auricular diagnosticada hace 2 años. · Obesidad. · Tabaquismo durante 35 años (20 cigarrillos diarios). · Consumo ocasional de bebidas alcohólicas. · Sedentarismo.

Antecedentes Familiares

· Padre fallecido por accidente cerebrovascular a los 72 años. · Madre con hipertensión arterial y diabetes mellitus. · Hermano con enfermedad coronaria.

Alergias

Niega alergias medicamentosas.

Medicamentos Habituales

· Losartán 50 mg cada 12 horas. · Metformina 850 mg cada 12 horas. · Atorvastatina 40 mg por la noche. · Anticoagulante oral indicado por fibrilación auricular, con mala adherencia al tratamiento.

Examen Físico

Signos Vitales

· Presión arterial: 185/100 mmHg · Frecuencia cardíaca: 98 lpm · Frecuencia respiratoria: 20 rpm · Temperatura: 36.8 °C · Saturación de oxígeno: 95 %

Estado General

Paciente consciente, con dificultad para expresarse verbalmente, colaborador y orientado parcialmente.

Examen Neurológico

· Parálisis facial central derecha. · Fuerza muscular: o Brazo izquierdo: 5/5. o Pierna izquierda: 5/5. o Brazo derecho: 2/5. o Pierna derecha: 3/5. · Disminución de la sensibilidad en hemicuerpo derecho. · Afasia motora. · Reflejos osteotendinosos aumentados en el lado derecho. · Signo de Babinski positivo derecho. · Escala NIHSS: 12 puntos.

Examen Cardiovascular

· Ritmo cardíaco irregular compatible con fibrilación auricular. · Sin soplos.

Examen Respiratorio

Murmullo vesicular conservado bilateralmente.

Examen Abdominal

Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas palpables.

Laboratorios

Prueba Glucosa Resultado 182 mg/dL Hemoglobina 14.1 g/dL Leucocitos 8,600/mm³ Plaquetas Creatinina INR 245,000/mm³ 0.9 mg/dL 1.1

Estudios Complementarios

Tomografía Computarizada de Cráneo No se observa hemorragia intracerebral. Se identifican signos tempranos de isquemia en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

Angiotomografía Cerebral

Se evidencia oclusión de la arteria cerebral media izquierda.

Electrocardiograma

Fibrilación auricular.

Diagnóstico Médico

Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo secundario a oclusión de la arteria cerebral media izquierda de origen cardioembólico por fibrilación auricular.

Tratamiento

Manejo Inicial · Activación inmediata del Código ACV. · Monitorización cardíaca continua. · Canalización de vía venosa. · Oxigenoterapia según necesidad. · Control estricto de presión arterial. · Control de glucemia.

Tratamiento Específico

Al encontrarse dentro de la ventana terapéutica, se administra trombólisis intravenosa con alteplasa y posteriormente se realiza trombectomía mecánica para retirar el trombo responsable de la oclusión arterial.

Tratamiento Posterior

· Aspirina según protocolo. · Estatinas de alta intensidad. · Reinicio de anticoagulación una vez descartado el riesgo de hemorragia. · Control de hipertensión, diabetes y dislipidemia. · Inicio de rehabilitación integral.

Cuidados de Enfermería

· Valorar el estado neurológico cada hora mediante la escala NIHSS. · Vigilar signos vitales continuamente. · Mantener la cabecera de la cama elevada a 30°. · Controlar la presión arterial y la glucemia. · Vigilar signos de broncoaspiración. · Cambiar de posición cada dos horas para prevenir úlceras por presión. · Favorecer la movilización temprana según indicación médica. · Mantener una adecuada hidratación y nutrición. · Educar al paciente y familiares sobre factores de riesgo y prevención de nuevos eventos.

Diagnósticos de Enfermería (NANDA)

Perfusión tisular cerebral ineficaz. Deterioro de la movilidad física. Deterioro de la comunicación verbal. Riesgo de aspiración. Déficit de autocuidado. Riesgo de caídas. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Complicaciones

· Edema cerebral. · Hemorragia intracerebral. · Broncoaspiración. · Neumonía. · Convulsiones. · Trombosis venosa profunda. · Embolia pulmonar. · Déficit neurológico permanente. · Depresión post-ACV. · Muerte.

Pronóstico

El pronóstico depende del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento recibido. En este caso, la rápida atención médica permitió realizar trombólisis y trombectomía dentro de la ventana terapéutica, aumentando significativamente las posibilidades de recuperación funcional. No obstante, el paciente requerirá fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y seguimiento neurológico continuo para minimizar las secuelas y prevenir nuevos eventos cerebrovasculares.

Conclusión

El accidente cerebrovascular constituye una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel mundial. El reconocimiento temprano de los síntomas, la activación del Código ACV y el tratamiento oportuno son fundamentales para disminuir el daño cerebral y mejorar el pronóstico. La prevención mediante el control adecuado de la hipertensión arterial, la diabetes, la fibrilación auricular, la dislipidemia y el abandono del tabaquismo representa la mejor estrategia para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la calidad de vida del paciente.